คำแนะนำในการกรอกข้อมูลการสั่งซื้อประกันภัยรถยนต์

การเช็คเบี้ยให้ได้ราคาถูกที่สุด เราจำเป็นต้องทราบข้อมูลรถยนต์มากที่สุด
- กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนและถูกต้องตามความเป็นจริง

- การให้ข้อมูลที่เป็นเท็จ บริษัทประกันภัยมีสิทธิ์ยกเลิกกรมธรรม์หรือเพิ่มค่าเบี้ยประกัน ในภายหลังได้

- หากพบปัญหาใดๆ ในการกรอกข้อมูลกรุณาติดต่อ 02-435-1228 - 9 หรือ 086-3131-737

- รอเจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ เพื่อยืนยันการสั่งซื้อกรมธรรม์

แบบฟอร์มสั่งซื้อประกันภัยรถยนต์ชั้น 3

เพียงกรอกแบบฟอร์มสั่งซื้อ เจ้าหน้าที่จะติดต่อกลับท่านภายใน 24 ชั่วโมง

ประกันภัยรถยนต์ที่ต้องการ

บริษัทประกันภัยที่ท่านต้องการ :
ท่านต้องการทำ พ.ร.บ. ด้วยหรือไม่   ต้องการ       ไม่ต้องการ

ข้อมูลผู้ทำประกันภัย

ชื่อ-สกุล  
 เลขที่บัตรประชาชน  
ที่อยู่  
แขวง/ตำบล  
เขต/อำเภอ  
จังหวัด  
รหัสไปรษณีย์  
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก  
อีเมล์  (Email)  

ข้อมูลรถยนต์ผู้ทำประกันภัย

เลขทะเบียน ( ป้ายทะเบียน ) :  เช่น กก 9999 กท
ลักษณะรถยนต์ :  
ลักษณะการใช้รถยนต์ : ใช้ส่วนบุคคล   ใช้เพื่อการพาณิชย์
ยี่ห้อรถ :   
รุ่นรถ :    
ปีจดทะเบียนรถ :   
ขนาดเครื่องยนต์ ( CC ) :   ซีซี
เลขตัวถัง (เลขตัวรถ):ดูจากทะเบียนรถ   
วันที่ต้องการให้มีผลคุ้มครอง       * *

วิธีการชำระเงินและจัดส่งสินค้า

วิธีการชำระเงิน
วิธีการจัดส่งสินค้า
สถานที่จัดส่ง (โปรดระบุ)
รหัสยืนยัน หาคำตอบจากภาพที่คุณเห็น   Click to reload image